患者王女士，67歲，有慢性乙肝病史數(shù)十年，4月17日無(wú)明顯誘因下在家中出現(xiàn)嘔血，呈噴射狀，共兩次，量約500ml，被家人送至溫州市人民醫(yī)院急診科就診，入急診科后有持續(xù)性嘔血，呈噴射狀，量約1500ml，予急診行內(nèi)鏡硬化劑止血治療，后轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科治療， 4月25日患者再次出現(xiàn)嘔血，行硬化劑治療后仍有嘔血。介入血管外科專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診后，予急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），術(shù)后患者無(wú)再次嘔血現(xiàn)象。

問(wèn)

肝硬化病人

為什么會(huì)嘔血/解黑便？

我們平時(shí)吃的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)胃腸道吸收后，最后經(jīng)由門靜脈輸送，門靜脈相當(dāng)于是各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的中轉(zhuǎn)站。

肝硬化的病人，肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，如果說(shuō)原來(lái)的門靜脈通道是一條江河，那么對(duì)于肝硬化的病人，相當(dāng)于筑起了水壩，血液不能快速流動(dòng)，導(dǎo)致門靜脈壓力逐步升高，最終會(huì)導(dǎo)致胃冠狀靜脈的血流開(kāi)始返向，形成靜脈曲張。隨著門靜脈壓力越來(lái)越高，靜脈曲張?jiān)絹?lái)越嚴(yán)重，最后就會(huì)像氣球一樣，一旦破裂就會(huì)導(dǎo)致出血，這時(shí)候病人就會(huì)出現(xiàn)解黑便甚至大嘔血。

門脈高壓引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血死亡率高達(dá)30%-50%，首次出血幸存者，再出血發(fā)生率高達(dá)70%，5年內(nèi)存活率小于30%。

問(wèn)

TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）是什么 ？

如果能通過(guò)一定的方法把門靜脈血液分走一部分，壓力自然就降下來(lái)了。想要實(shí)現(xiàn)門靜脈血液分流，就必須在門靜脈和藍(lán)色靜脈（肝靜脈）之間建立一個(gè)人工同道（下圖），通俗的講，就是在體內(nèi)裝一個(gè)“都江堰”工程，起到引水泄洪作用，從而降低門靜脈壓力。TIPS是針對(duì)治療門靜脈高壓設(shè)計(jì)的介入微創(chuàng)治療方式，TIPS手術(shù)控制食管胃底靜脈曲張引起的大出血有效率高達(dá)90-100%。

手術(shù)最難最關(guān)鍵的一步就是能利用穿刺針經(jīng)過(guò)肝臟穿刺到門靜脈。

成功穿刺到門靜脈后，通過(guò)穿刺針?biāo)鸵桓?xì)細(xì)的導(dǎo)絲，到達(dá)門靜脈遠(yuǎn)端，這樣就在肝靜脈和門靜脈之間建立了聯(lián)絡(luò)。

最后再通過(guò)導(dǎo)絲將支架緩慢釋放，將門靜脈與肝靜脈連通。

如果評(píng)估有必要，也可以同時(shí)做胃冠狀靜脈栓塞，直接把出血的血管堵塞掉。

經(jīng)過(guò)這樣的介入微創(chuàng)處理之后，門靜脈的壓力能得到降低，血管又堵塞了，出血風(fēng)險(xiǎn)基本上就降到最低了！

問(wèn)

TIPS術(shù)后注意事項(xiàng)

調(diào)控飲食、預(yù)防肝性腦病

患者術(shù)后會(huì)處于相對(duì)高血氨狀態(tài)，如果不能適應(yīng)，則可能出現(xiàn)肝性腦病癥狀。葷菜（如魚(yú)、蝦、肉、蛋類等）是誘發(fā)肝性腦病的重要因素，因此患者飲食盡量以清淡素食（谷類、蔬菜水果）為主，盡量不吃或少吃葷菜類食物，嚴(yán)格控制動(dòng)物蛋白的攝入量。建議食用植物性蛋白（豆類）來(lái)替代動(dòng)物性蛋白。

除了注意飲食為素食之外，還需保持排便通常，要求每天至少1-2次大便，預(yù)防血氨升高引起肝性腦病的發(fā)生。

適當(dāng)鍛煉，保持健康心態(tài)

患者術(shù)后需要靜養(yǎng)，不可從事重體力活動(dòng)，包括用力解大便。待病情穩(wěn)定、體力體質(zhì)逐漸恢復(fù)后患者可量力進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查

TIPS術(shù)后給予抗凝治療能有效降低血栓進(jìn)展速度以保持支架內(nèi)血流通暢，但同時(shí)也存在出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)后是否抗凝，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況權(quán)衡利弊后決定，術(shù)后1月、3月、6月應(yīng)該復(fù)查TIPS分流道彩超及血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血氨、凝血功能等相關(guān)檢查。

介入血管外科

溫州市人民醫(yī)院介入血管外科，是溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)介入分會(huì)主任委員單位、“中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟”理事單位、“中國(guó)出血中心聯(lián)盟”理事單位。主要開(kāi)展下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及糖尿病足、下肢靜脈曲張、靜脈血栓形成、肝癌、肝血管瘤、肺癌、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄、急性腦卒中、主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤、子宮肌瘤及子宮腺肌癥、疤痕妊娠、大出血等疾病的介入診治，擁有獨(dú)特的技術(shù)及方法，并形成一套科學(xué)有效的治療方案。